Migren Nedir? Belirtileri ve Tedavisi Nasıl Yapılır?

Migren genellikle; bulantıya eşlik eden ışık ve ses hassasiyeti ile ilişkili şiddetli baş ağrısı şeklinde tanımlanan epizodik bir hastalıktır. Nöroloji kliniklerinde karşılaşılan en yaygın hasta şikayetlerinden birisi migrendir.

Migrenin Patofizyolojisi

Migrene yol açan primer nöronal disfonksiyonun (sinir sistemindeki bir tür rahatsızlık), atak öncesi baş ağrısı yarattığı ve atak sonrasında da intrakraniyal (kafatası içi) ve ekstrakranial (kafatası dışı) olarak bir dizi değişikliğe yol açtığını düşünülmektedir. Migrenin kan damarlarının dilatasyonundan (kan damarlarındaki gevşemeden) kaynaklandığını açıklayan nörovasküler teori sonucu; migren ağrısının vazokonstrüksiyondan (damarların büzülmesi ve kısılması durumundan) kaynaklandığı düşünülmektedir. Vazodilatasyon (damar duvarındaki çizgisiz kasın gevşemesiyle damarın genişlemesi durumu), eğer spontane gelişen migren atakları meydana gelirken ortaya çıkmakta ise bu durum muhtemelen merkezi nörovasküler kontrol mekanizmasındaki instabiliteden (sinir sistemindeki kararsızlık) kaynaklanan bir epifenomendir (ikincil belirti, ikinci sonuç).

Migren ağrısı ve baş ağrısı arasındaki ilişki, her ikisinin de kortikal yayılan depresyon olarak bilinen fenomen ile bağlantılı olduğuna dair kanıtlar ile desteklenmiştir. Kortikal yayılan depresyon serebral kortekse (beyinde bulunan ve gri madde adı verilen bir örtü) yayılan, kendi kendine ilerleyen depolarizasyon dalgası (hücre içindeki ve dışındaki sinyal farkı) olarak bilinir. Kortikal yayılan depresyon migren ağrısına, trigeminal sinir liflerinin aktive olmasına, matriks metalloproteinaz aktivasyonuna ve kan beyin bariyerinin geçirgenliğinin değişmesine neden olur. Trigeminal liflerin kortikal depresyon ile aktivasyonu sırayla merkezi ve periferik refleks mekanizmalarını etkileyerek migren baş ağrısını oluşturan ağrıya duyarlı beyin zarlarında inflamatuar değişikliklere (bağışıklık sisteminin gösterdiği bir tarz savunma) neden olur. Ağrıya duyarlı trigeminal afferent nöronların kortikal yayılma depresyonu tarafından aktive edildiği düşünülen moleküler kaskadı nöronal pannexin-1 kanallarının açılması ve kaspaz-1'in aktive olması, pro-inflamatuar (iltihap yapıcı) aracıların salınması, nükleer faktör aktivasyonu izler. Bu yol inflamatuar sinyalin astrosit hücrelerine ait damarların çevresinde yer alan trigeminal sinir liflerine iletilmesini sağlar. Ayrıca migren ağrısının altında yattığı düşünülen kortikal yayılan depresyon, migren baş ağrısının şiddetini arttıran trigeminal nosisepsiyonun uzun süreli aktivasyonuna bağlı olarak gerçekleşir.

Migren patofizyolojisinde düşünülen bir diğer neden ise; trigeminal ganglion ve üst servikal dorsal köklerden kaynaklanan unipolar duyu nöronlarından oluşan trigeminal vasküler sisteminin aktivasyonudur. Bu duyu nöronları; büyük serebral damarları, pia matere ait damarları, dura mater ve büyük venöz sinüsleri innerve eder. Ön yapıların innervasyonu çoğu trigeminal sinirin oftalmik parçası ile gerçekleşir. Trigeminal sinirin nükleusunun üst servikal sinir köklerinden ve trigeminal sinirden çıkıp izlediği yol, migren ağrısının baş ve üst boyun bölgelerindeki dağılımını açıklayabilir. Trigeminal çekirdeğinin kaudal arçasından ağrının lokalizasyonunda rol oynayan lifler talamusa ve duyu korteksine iletilir. Trigeminal nükleus kaudalis parçasından ara nöronlar, trigeminal kompleksin daha rostral parçaları, beyin sapının retiküler oluşumu, serebellum, orta beynin ventrobasal kısımları, arka ve orta talamusla birlikte daha sonra rostral beyin sapı çekirdeklerinden nosiseptif bilgiler ağrıya duyarlı ve vejetatif yanıtlarda yer alan diğer beyin alanlarına aktarılır.

Trigeminal ganglion uyarılması substance P, kalsitonin geni ile ilişkili polipeptit ve nörokinin dahil olmak üzere birçok vazoaktif nöropeptidlerin salınmasına neden olur. Bu nöropeptidlerin salınması nörojenik inflamasyon süreci ile ilişkilidir. Bu sistemin inflamatuar yanıtın 2 ana bileşeni kalsitonin geni ile ilişkili güçlü bir vazodilatatör olan polipeptit ve plazma protein ekstravazasyonudur. Nörojenik inflamasyonun migren ağrısının uzamasında ve kronik hale gelmesinde önemli olduğu düşünülmektedir. Kronik migren ağrısına sahip hastaların beyin omurilik sıvısında yüksek düzeyde vazoaktif nöropeptit bulunmuştur. Bu hastalarda trigeminal vasküler sistemin kronik olarak aktive olduğu düşünülmektedir. Nörojenik inflamasyon duyarlılaşma sürecine yol açabilir.

Birincil afferent nöronlarda periferik duyarlılaşma ve trigeminal çekirdek kaudalindeki 2. derece nöronlar merkezi sinir sistemindeki yüksek dereceli nöronların bireysel migren ataklarında ve hatta belki de epizodik migrenin transformasyonunda rol oynadığı düşünülmektedir. Oluşan duyarlılık muhtemelen ağrının şiddeti ve ağrıya eşlik eden atak sonrası öksürük, hiperaljezi gibi migren semptomlarının çoğunu etkiler.

Migrenin patofizyolojisinde kalsitonin geni ile ilişkili polipeptidin anahtar bir rolü vardır. Bu polipeptit salınımını trigeminal ganglionun uyarılması indükler ve salınan kalsitonin geni ile ilişkili polipeptidin infüzyonu migrenlilerde migren ataklarını tetikleyebilir. Ayrıca patofizyoloji mekanizmalarına bakıldığında patent foramen ovale ile migren arasında pek çok ilişki bulunmuştur.

Migren çoğu durumda kalıtsal olabilen beynin sendromik bir hastalığı olarak karşımıza çıkabilir. Bazı bireylerde yaygın olarak ortaya çıkan genetik hastalıklar ile beraber görülebilir. Migrene yatkın kişiler sinir sisteminin çeşitli bölgelerinde uyarma ve inhibisyon arasındaki dengeye bağlı olarak onları akut migren atağına duyarlı hale getiren genetik bir eşiğe sahiptir.

Migren Epidemiyolojisi

Migren dünya üzerinde genel popülasyonun %12'sinde görülen yaygın bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmekle beraber, yapılan araştırma sonuçlarına göre; her yıl kadınların %17'si, erkeklerin ise %6'sı migren atağı geçirmektedir. Aurasız migren, vakaların yaklaşık %75’ini oluşturan en yaygın migren tipidir. Kadınların çoğu genellikle adet döneminin başlangıcında ve 12 ila 16 yaşlar arasında ilk migren ataklarını yaşarlar. Erkeklerde ise migren rahatsızlığı genellikle 16 ila 20 yaşları arasında görülmektedir. 35-45 yaşları arasında migren hastalığı; genellikle nöbetlerin sıklığı ve şiddeti açısından zirve yapar. Özellikle baş ağrısı o kadar şiddetli ve zonklayıcı tarzda olabilir ki bir nöbet sırasında hasta işlerini veya günlük aktivitelerini yapmakta zorlanabilir. Normal günlük rutinini durdurarak; sessiz ve karanlık bir odada dinlenmekten başka seçenek yoktur. Çünkü fiziksel aktivite, gürültü ve ışık genellikle migrenin etkilerini daha da kötüleştirir.

Migren ağrısının 30 ve 39 yaşlar arasında bulunan erkek ve kadınlarda prevalansı (görülme oranı) sırayla %7 ve % 24 olarak bilinir. Tayvan'da yapılan bir araştırmaya göre, ülkedeki çeşitli retrospektif kohort çalışmalarından elde edilen verile;r migrenin Bell’s Felci ve okulomotor kranial sinir felci için potansiyel bir risk faktörü olduğu gösterilmektedir.

Migren Neden Ailedeki Birden Fazla Kişide Görülür?

Hastalığın aile bireylerinde birden fazla kişide görülmesi, migrenin oluşumundaki kalıtsal faktörlerin migren gelişiminde rol oynadığını kanıtlar. Ancak tek neden olarak genetik faktörleri göstermek yeterli değildir. Aksine, genlerin diğer iç ve dış faktörlerden etkilenerek; kalıtsal yatkın kişilerde nöbeti tetiklediği ortaya konulmuştur. Yani kalıtımsal nedenler, mevcut faktörleri tetiklemekten ileri gitmez. Diğer tetikleyici faktörler şu şekildedir;

• Menstrual döngünün (adet döngüsü) veya hormon preparatlarının alınmasından kaynaklanan hormonal düzensizlikler
• Migren hastalarında (genellikle) sadece gevşeme sırasında ortaya çıkan fiziksel ve psikolojik stres durumları
• Belirgin korku, sevinç veya derin üzüntü gibi duygular
• Uyku-uyanıklık ritminin bozulması
• Nikotin, alkol, (özellikle şarap) ve çok nadir de olsa bazı peynirlerin tüketilmesi
• Düşük kan şekeri ve açlık
• Gürültü, kokular ve ışık gibi çevresel uyarıcılar
• Saç kurutma makinesi veya soğuk gibi hava koşulları

Migren hastalarının yaklaşık % 90lik kısmının; tetikleyicilerden bir veya daha fazlası ile etkilendiğini belirtmektedir.

Migrenin Belirtileri Nelerdir?

 Periyodik olarak ortaya çıkan baş ağrısı nöbetleri; tipik migren belirtisidir. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği'nin tanımına göre bu ataklar; 4 ila 72 saat arasında sürmektedir. Etkilenen kişiler; nabız yükselmesi ve zonklama gibi tanımlarla ağrının türünü ve şiddetini tanımlar. Migreni gerilim tipi baş ağrısı ve ilaç alımından kaynaklı baş ağrısı gibi diğer türlerden ayırmak son derece önemlidir.

• Migren çoğunlukla baş bölgesinin tek tarafında görülürken, gerilim tipi baş ağrısında alın, başın arka tarafı ve sıklıkla tüm bölgeler etkilenmektedir.
• Migren ağrısı 4 ila 72 saat kadar sürerken, gerilim tipi baş ağrısı yarım saatten bir kaç güne kadar sürebilir. İlaç kullanımından kaynaklanan baş ağrısı ise kronik bir şekilde devam edebilir.
• Migren atakları ayda 1-6 kez arasında görülürken, gerilim tipi baş ağrısı günde birden fazla kez ortaya çıkabilir.
• Migren baş ağrısının şiddeti ve yoğunluğu; gerilim tipi baş ağrısı ve ilaç kullanımına bağlı baş ağrısına göre oldukça şiddetlidir.
• Migren tipi baş ağrısında hastalar ağrının tipini genellikle zonklayıcı tarzda tarif ederken, gerilim tipi baş ağrısı ve diğer tip baş ağrılarında; batıcı ve donuk tarzda ağrı olarak tarif ederler.
• Migren baş ağrısında eşlik eden bulgular genellikle bulantı, kusma, ışığa ve gürültüye aşırı hassasiyet olarak bildirilmekle birlikte, gerilim tipi baş ağrısı ve diğer baş ağrısı tiplerinde hafif bulantı ve bazı durumlarda ışığa ve gürültüye hassasiyet ortaya çıkmaktadır.

Çoğu durumda migren ağrısı tek taraflı olarak hissedilir. Ancak bir atak sırasında veya ataklar arasında ağrının yeri, taraf değiştirebilir. Fiziksel aktivite ve stres ile ağrı artar. Diğer yan etkiler ise şu şekildedir;

• Bulantı
• Kusma
• Gürültüye hassasiyet
• Fotofobi
• Belirli kokulara karşı aşırı duyarlılık

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin yayımladığı kılavuza göre migren, 3 veya 4 faza ayrılabilir. Ancak bu fazların hepsinin her zaman gerçekleşmesi beklenmez. Birincisi prodromal faz olarak adlandırılır. Yani hasta migren atağından önce ağrı yaşayacağını hisseder. Bununla birlikte bazı hastalar alışılmadık şekilde yorgun, sinirli veya kendilerini hafif depresif hissedebilirler. Bazıları ise kabızlık, özellikle tat duyusunun kaybı, ruhsal gerilim, verimsizlik gibi duygularının olduğunu belirtirler.

Klasik migren atağında aura ağrıdan önce gelir. Bunlar baş ağrısı atağından hemen önce gelen uyarıdır. Çok çeşitli nörolojik defisitler tipiktir. Görme bozuklukları, ışık ve renk algılarının bazı durumlarda kaybolması, çift görme, konuşma bozuklukları semptomları, duyarlılık bozuklukları, baş dönmesi ve yürüyüş dengesizliği aura döneminde görülebilir. Aura birkaç dakika içinde gelişir ve maksimum 60 dakika olmak üzere 15 ile 30 dakika kadar sürebilir. Dünyadaki insanların sadece %10 ila 15'i auralı klasik migren ağrısından muzdariptir. Etkilenenlerin çoğu ne yazık ki genellikle daha ağır olan ve yaşam kalitesini daha fazla etkileyen bir aurasız migren hastalığı ile baş etmeye çalışırlar. Migren tipine bakılmaksızın semptomlar atak başladıktan 4 ile 72 saat sonra geçer. Bu son aşamaya regresyon aşaması denir ve sıklıkla belirgin bir uyku ihtiyacı görülür.

Migren Nasıl Teşhis Edilir?

Migren hastalığına tanımlayabilmek için kullanılabilecek hiçbir laboratuvar testi ve görüntüleme yöntemi yoktur. Bu nedenle doktorların klinik tanı olarak adlandırdığı şey olan migrenin semptomları, hekimler tarafından tanılanır. Teşhisin başlangıcında her zaman doktorla hastanın iyi bir etkileşim kurması ve semptomların hekim tarafından iyi bir tıbbi öykü eşliğinde alınması son derece önemlidir. Bununla birlikte ağrının tipi, süresi ve bulantı gibi eşlik eden şikayetlerin olması; migren tipi baş ağrısının tanısında önemli göstergeler arasında yer alır. Sadece tanı için değil, aynı zamanda terapi için de; birkaç hafta boyunca baş ağrısı günlüğü tutmak yararlıdır. Hasta baş ağrısı ataklarının zamanını, tipini, yoğunluğunu ve süresini, atak sırasında yaşadığı yan etkileri ve tetikleyicileri not ederek hekime bildirir.

Hekim migren tanısından şüphe ediyor ise hastasından kan tahlili isteme yoluna başvurabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri de tercih edilebilir. Radyolojik görüntüleme teknolojileri ile sinüslerin iltihabı, beyindeki meninkslerde ortaya çıkan kistler veya tümörler mutlaka ekarte edilmelidir.

Migren Nasıl Tedavi Edilir?

Migren hastalığının tam bir tedavisi olmamakla birlikte, tedavinin ana odağında baş ağrılarını ve ağrılara eşlik eden semptomları hafifletmek yer alır. Yani tedavideki amaç genelde, ataktaki dayanılmaz olumsuz durumları azaltmaktan ibarettir. Hekim hastaya aşağıdaki ilaçları reçete edebilir;

• Analjezikler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar
• Triptanlar
• Antiemetikler
• Ergot alkaloidleri

Prensip olarak migren atakları sırasında akut dönemde terapi kullanılarak tedavi sağlanabilir. Ağrıların akut döneminde ağrı kesicilerin kullanılması, hafif ve orta derecede migren ağrıları için uygundur. Antiemetikler hastanın yan etki olarak yaşadığı bulantıyı hafifletir. Triptanlar şiddetli migren ağrılarına yardımcı olur. Ergot alkaloidleri uzun süreli migren atakları için kullanılır. İlaçların erken alınması, migren ataklarının daha hafif atlatılmasını sağlar.

Migren ataklarının sık ve şiddetli yaşanması durumunda, baş ağrısı yoğunluğunu azaltmak ve önleyici tedbirler alabilmek için; beta blokerler veya antiepileptikler profilaksi kullanımına başvurulabilir. Migren için diğer tedavi yöntemleri yoga, meditasyon veya akupunktur olarak sıralanabilir.

Migren tedavisinde uzman hekimin belirlediği tedavi metodunu harfiyen uygulamak ve reçete ettiği ilaçları tavsiye ettiği şekilde kullanmak son derece önemlidir.

Hamilelik ve Emzirme Döneminde Migren

Gebelikte migren ataklarının görülme sıklığı bazı hastalarda %50 ila %80 oranında düşebilir. Hamilelik ve emzirme sırasında bir takım ilaçların kullanılması sakıncalı olduğu için hekimler; gebe kadınların migren tedavisi için farmakolojik yöntemleri tercih etmezler. Hamile kadınlarda migren; genellikle akupunktur gibi ilaç dışı tedavi seçenekleri ile tedavi edilmeye çalışılır.